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國家醫(yī)療保障局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國務(wù)院扶貧辦
關(guān)于堅決完成醫(yī)療保障脫貧攻堅硬任務(wù)的指導(dǎo)意見
醫(yī)保發(fā)〔2019〕57號
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)保局、財政廳（局）、衛(wèi)生健康委、扶貧辦：
為深入貫徹落實習(xí)近平總書記在解決“兩不愁三保障”突出問題座談會上的重要指示精神，根據(jù)國務(wù)院扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于解決“兩不愁三保障”突出問題的指導(dǎo)意見》（國開發(fā)〔2019〕15號），現(xiàn)就確保完成醫(yī)療保障脫貧攻堅硬任務(wù)提出如下意見:
一、強化醫(yī)療保障扶貧政治責(zé)任
2019年是打贏脫貧攻堅戰(zhàn)、攻堅克難的關(guān)鍵之年，距離完成脫貧攻堅目標(biāo)任務(wù)只剩下不到兩年時間。習(xí)近平總書記在重慶召開解決“兩不愁三保障”突出問題座談會上指出，“兩不愁”基本解決、“三保障”還存在不少薄弱環(huán)節(jié)，要求務(wù)必一鼓作氣，頑強作戰(zhàn)，著力解決“兩不愁三保障”突出問題，扎實做好今明兩年脫貧攻堅工作。為落實習(xí)近平總書記重要指示精神，國務(wù)院扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組對解決“兩不愁三保障”突出問題提出指導(dǎo)意見。各地要充分認(rèn)識醫(yī)療保障扶貧對打贏三大攻堅戰(zhàn)、決勝全面建成小康社會、實現(xiàn)第一個百年奮斗目標(biāo)的重要意義，深入學(xué)習(xí)領(lǐng)會習(xí)近平總書記重要指示精神，按照國開發(fā)〔2019〕15號文要求，切實履行主體責(zé)任、增強政治擔(dān)當(dāng)，盡銳出戰(zhàn)、狠抓實效，扎實完成醫(yī)療保障脫貧攻堅硬任務(wù)。
二、明確醫(yī)保脫貧攻堅硬任務(wù)
到2020年穩(wěn)定實現(xiàn)農(nóng)村建檔立卡貧困人口（以下簡稱“貧困人口”）“兩不愁三保障”是貧困人口脫貧的基本要求和核心指標(biāo)。其中，“基本醫(yī)療有保障”指貧困人口全部納入基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助等制度保障范圍，常見病、慢性病能夠在縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構(gòu)獲得及時診治，得了大病、重病基本生活有保障。各地要堅持基本標(biāo)準(zhǔn)，將建立健全基本醫(yī)療保障制度，確保貧困人口全部納入三項制度保障范圍作為醫(yī)療保障脫貧攻堅硬任務(wù)。既不拔高標(biāo)準(zhǔn)、出現(xiàn)不切實際的過高承諾、過度保障問題，也不降低標(biāo)準(zhǔn)、出現(xiàn)部分貧困人口看病沒有制度保障的情況；既要實現(xiàn)貧困人口應(yīng)保盡保、保證待遇落實到位，又要妥善治理過度保障、確?；鸢踩?，同時還要做好醫(yī)保扶貧動態(tài)監(jiān)測，確保目標(biāo)任務(wù)如期完成。
三、確保貧困人口應(yīng)保盡保
將貧困人口全部納入基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助制度覆蓋范圍是硬任務(wù)底線指標(biāo)。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要會同扶貧部門摸實貧困人口底數(shù),做好身份標(biāo)識，建立專項臺賬，抓實抓好參保工作。要落實資助參保政策，堅持按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)分類資助。要落實參保狀態(tài)核查責(zé)任，逐戶、逐人摸準(zhǔn)參保狀態(tài)，未參保的要逐一動員、及時納入醫(yī)保，不符合條件的要逐一列明情況。要實時將扶貧系統(tǒng)內(nèi)核準(zhǔn)身份信息的新增貧困人口納入保障范圍，切實解決因人口流動等原因?qū)е碌臄啾?、漏保問題。要逐級上傳參保信息，并做好與同級扶貧部門信息比對、數(shù)據(jù)交換工作，確保人員身份、參保狀態(tài)等信息同步更新。
四、確保各項政策落實到位
在全面落實《醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案（2018-2020年）》（醫(yī)保發(fā)〔2018〕18號）的基礎(chǔ)上，按照《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號）要求，進一步加強三重制度綜合保障功能。全面建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，穩(wěn)定住院待遇預(yù)期，完善門診統(tǒng)籌；普惠性提高大病保險保障水平，對貧困人口繼續(xù)執(zhí)行起付線降低50%、支付比例提高5個百分點的傾斜政策，并全面取消建檔立卡貧困人口封頂線；醫(yī)療救助資金繼續(xù)向深度貧困地區(qū)傾斜，進一步提高醫(yī)療救助托底保障能力。持續(xù)優(yōu)化服務(wù)，做好新版國家基本醫(yī)保藥品目錄落地工作，加快推進國家組織藥品集中采購和使用試點擴面，確保相關(guān)政策惠及貧困患者。在脫貧攻堅成效考核中，嚴(yán)格按照相關(guān)政策規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)核查政策落實情況，切實防范過度保障和保障不到位問題。
五、妥善治理過度保障
各地要堅持醫(yī)療保障現(xiàn)行基本制度、基本政策和基本標(biāo)準(zhǔn)，理清存在的醫(yī)保扶貧過度保障問題，分類做好整改工作。實行個人零繳費或零自付、突破基本醫(yī)保目錄范圍、脫離實際不可持續(xù)的，要及時糾正，立行立改；基本醫(yī)保向貧困人口實施特惠保障等混淆制度功能、三重保障制度外疊床架屋、隨意擴大受益范圍等靶點不聚焦的，要恢復(fù)三重保障制度各自功能定位，并于2020年底前平穩(wěn)過渡到現(xiàn)有三重制度框架內(nèi)，同步做好資金并轉(zhuǎn)、政策對接、管理銜接，保持政策連續(xù)性和穩(wěn)定性。各級醫(yī)保部門要結(jié)合實際，研究脫貧不脫政策具體措施及脫貧攻堅期結(jié)束后與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接的醫(yī)保扶貧長效機制。
六、確?；鸢踩椒€(wěn)運行
各地要保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，加強對貧困地區(qū)高住院率、小病大養(yǎng)、小病大治等問題的治理，嚴(yán)厲打擊掛床、誘導(dǎo)住院、盜刷、虛記、誘導(dǎo)院外購藥、過度醫(yī)療等欺詐騙保行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯б?。結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理創(chuàng)新，落實異地就醫(yī)的就醫(yī)地監(jiān)管責(zé)任，規(guī)范并約束醫(yī)療機構(gòu)診療行為。通過細化不同等級醫(yī)療機構(gòu)自費費用占比控制指標(biāo)等方式，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)主動規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療成本。同時，結(jié)合門診統(tǒng)籌、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等，激勵基層醫(yī)療機構(gòu)和家庭醫(yī)生主動落實慢病管理和控費責(zé)任。通過完善分級診療出入院指征，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)病種診療規(guī)范、臨床路徑和出院標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)在保障醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，優(yōu)先選擇基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)安全有效、經(jīng)濟適宜的藥品和診療項目，合理控制費用。
七、做好醫(yī)療保障扶貧動態(tài)監(jiān)測
各級醫(yī)保部門要加強與民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、扶貧等部門溝通協(xié)作，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)平穩(wěn)運行、有序銜接，統(tǒng)籌推進醫(yī)保扶貧數(shù)據(jù)統(tǒng)一歸口管理。要做好數(shù)據(jù)歸集、統(tǒng)計分析、信息報送工作，做實常態(tài)調(diào)度分析，全面監(jiān)測醫(yī)保扶貧政策落實情況。通過做實地市級統(tǒng)籌，進一步規(guī)范服務(wù)流程，加快推進市內(nèi)統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)、直接結(jié)算。要加強對脫貧攻堅任務(wù)較重地區(qū)藥品和醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)測，防范區(qū)域內(nèi)醫(yī)藥產(chǎn)品（服務(wù)）價格過高或過低。
八、狠抓攻堅責(zé)任分解落實
各級醫(yī)保部門要切實履行醫(yī)療保障扶貧主體責(zé)任，堅持一把手負總責(zé)，咬定目標(biāo)、真抓實干，確保按時保質(zhì)完成醫(yī)療保障脫貧攻堅硬任務(wù)。要進一步改進工作作風(fēng)，切實防止形式主義和官僚主義。要結(jié)合漠視侵害群眾利益問題專項整治工作及脫貧攻堅專項巡視、成效考核，扎實做好整改。要加強貧困地區(qū)醫(yī)保服務(wù)能力建設(shè)，國家和省級醫(yī)保政策、技術(shù)和能力培訓(xùn)項目重點向深度貧困地區(qū)和基層經(jīng)辦服務(wù)機構(gòu)傾斜。要加大醫(yī)保扶貧宣傳力度，解讀好政策、宣傳好典型、總結(jié)好經(jīng)驗。各級財政部門要確保居民醫(yī)保、醫(yī)療救助等補助資金按時足額撥付到位，省級財政要加大對貧困地區(qū)的傾斜支持力度。各級衛(wèi)生健康部門要落實好醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為的監(jiān)督管理責(zé)任。各級扶貧部門要加強貧困人口基礎(chǔ)信息動態(tài)更新和數(shù)據(jù)共享，及時準(zhǔn)確地向醫(yī)保部門提供貧困人口信息、開放查詢權(quán)限、更新貧困人口參保狀態(tài)。
各省級醫(yī)保部門要統(tǒng)籌做好本地區(qū)貧困人口醫(yī)療保障脫貧攻堅工作，2019年、2020年要在每年的12月10日前向國家醫(yī)療保障局書面報告本?。▍^(qū)、市）醫(yī)保扶貧重點工作完成情況。
國家醫(yī)保局 財政部
國家衛(wèi)生健康委 國務(wù)院扶貧辦
2019年9月29日